さいたま市緑区東浦和の内科　舟田クリニック

診療申込書

診療申込書は当クリニックに初めてかかられる方、お名前やご住所が変更になった方、久しぶりのご来院の方に記入していただきます。

 

問診票

問診票は、初めてかかられる方、いつもと違う症状でご来院の方に書いてきいただくものです。来院時にご記入いただくよりも、スムーズに手続きができますように、プリントアウトして、外来受診時にお持ちいただくとたすかります。

 

インフルエンザ予防接種予診票　～2歳

2歳までのお子様用の問診票です。

 

インフルエンザ予防接種予診票　3歳～12歳

3歳から12歳までのお子様の問診票です。

 

インフルエンザ予防接種予診票　13歳以上

13歳以上の方の問診票です。65歳以上の公費方は専用の問診票があります。

 

インフルエンザ予防接種予診票　東振協

東振協の方は、お子様も大人の方もすべてこの問診票にご記入お願いします。

 

インフルエンザ予防接種予診票　埼玉土建

埼玉土建の方は、お子様も大人の方もすべてこの問診票にご記入お願いします。