さいたま市緑区東浦和の内科 舟田クリニック
JR武蔵野線 東浦和駅より徒歩5分、駐車場完備
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診療申込書・問診票ダウンロード
診療申込書は当クリニックに初めてかかられる方、お名前やご住所が変更になった方、久しぶりのご来院の方に記入していただきます。
問診票は、初めてかかられる方、いつもと違う症状でご来院の方に書いてきいただくものです。来院時にご記入いただくよりも、スムーズに手続きができますように、プリントアウトして、外来受診時にお持ちいただくとたすかります。
2歳までのお子様用の問診票です。
3歳から12歳までのお子様の問診票です。
13歳以上の方の問診票です。65歳以上の公費方は専用の問診票があります。
東振協の方は、お子様も大人の方もすべてこの問診票にご記入お願いします。
埼玉土建の方は、お子様も大人の方もすべてこの問診票にご記入お願します。
フルミストをご希望の方は、説明書をお読みになり、この問診票にご記入お願します。
